这些事医生一般不会跟你说：讲解病例五裂槭

面对庞大的高血压人群，高血压知识的普及和血压自我管理显得尤为重要，而老年人的高血压又具有其独特的特点，到底有哪些特点？治疗上又该如何考虑？我想通过两个典型的病例，给大家逐步介绍。病例一患者是一个老年男性，78岁，因为头晕了一天入院。清晨7点起床后，他觉得头胀、头晕，自己在家测血压，200/100mmHg。自己服用了非洛地平缓释片加上厄贝沙坦，两个小时后患者症状才逐渐好转，再测血压到了140/70mmHg。因为血压波动比较大，患者不放心，就进行了住院治疗，这个患者有冠心病，病史10年，没有糖尿病。诊断思路1、患者是老年男性，血压波动非常大，高压从140到了200mmHg；2、患者清晨血压升高明显，起床后血压最高达到了200云南粘木/100mmHg；3、患者的脉压差非常大（高压减去低压的差值），患者脉压差在80到100mmHg。我给这个患者的诊断是高血压3级，极高危。针对这个患者我们需要进一步做哪些检查来明确他血压波动的原因呢？要排除他的肾动脉有没有狭窄，因此给这个是患者做了肾动脉的超声，结果这个患者肾动脉没有狭窄，是正常的。这张图是高血压的风险评估以及分级。从图里可以看到，患者收缩压已经≥180mmHg了，他的收缩压最高200mmHg，所以他定义为高血压3级。他合并有冠心病，这样就合并了靶器官的损害，所以诊断扁果毛茛为高血压3级，极高危，应该是最右下角这个格。这张图里提到了危险因素这样的字眼，这个危险因素指的是高血压所带来的心血管疾病的危险因素。其中包括血压的水平、年龄（男性≥55岁，女性≥65岁），吸烟，血脂异常，腹型肥胖等等。治疗方案1、调整降压药物的服用时间。因为患者清晨血压升高为主，所以我们把非洛地平缓释片这个降压效果稍微强，而且长效降压的药物，放到了晚上睡前九点服用。厄贝沙坦调整到清晨醒来起床前服用。2、注意起床三个半分钟，包括睡醒以后躺在床上半分钟，起床后在床上坐半分钟，下床前两腿垂在床沿半分钟。通过调整降压药物的方案，这个患者一周之后血压才逐渐趋于平稳，晨起血压在140/70mmHg左右，可见这个血压通过降压药物的调整它不是第二天就能够正常，也是需要一个时间来观察的。这也告诉我们在今后调整降压药物方案时候也不要过于着急，需要一个观察时间。医生总结老年人高血压的特点，以收缩压升高为主舒张压往往不高，甚至偏低，导致脉压差增大；清晨血压升高为主，血压波动非常大。对于这种特点的老年高血压，治疗原则上我们包括了几个方面1、前一天晚上睡前服用降压药物，来压第二天早上的清晨高血压；2、清晨醒来测完血压就服用降压药物，起床时要注意三个半分钟；3、选用降压效果比较强的长效降压药物达到平稳降压。治金盖树疗原则是这样的，但具体到每一个高血压患者个体化的治疗很关键，一定要选择适合自己的降压方法。病例二患者是一个老年女性，85岁。因为发作性头晕一年，加重一周入院的。患者有高血压病史38年，最高血压达到168/85mmHg。最近一年间断出现头晕、乏力，多发生在早餐后一小时左右，餐前血压140/70mmHg。服用降压药物苯磺酸氨氯地平5毫克，早餐后一个小时再次出现头晕、乏力伴有出冷汗，多次险些摔倒，自测血压是90/50mmHg，经卧床休息，逐渐改善。这个患者既往有脑梗塞两年，没有明显的肢体活动障碍，但是遗留有嘴角向左侧偏斜，另外有糖尿病病史15年，血糖控制还是可以的。诊断思路患者有脑梗病史两年，但病情一直比较稳定，恢复也可以，目前头晕症状暂不考虑。低血糖也会导致头晕，但患者的头晕多发生在餐后，且发作时监测过，血糖正常，这个因素也不考虑。一个明显现象就是血压不平稳，具有几个特点第一是血压波动比较大，高压从最低的90mmHg到了最高的140mmHg。第二是出现了餐后血压偏低，早饭前血压是140/70mmHg，早餐后一小时就降到了90/50mmHg。为了排除患者头晕的原因，我们需要进一步做的检查，包括颈动脉的超声，需要进一步排除有没有颈动脉的狭窄引起的脑供血不足；另外一个就是脑血管的超声多普勒检查和颅脑的磁共振排除有没有脑缺血。检查都做完后排除了这些疾病。根据这些证，据最后我们考虑头晕还是根她的血压有关，诊断上考虑为高血压2级，体位性低血压，餐后低血压。治疗方案1、餐前饮水300-450ml，有效减少餐后收缩压下降；2、给予患者低糖餐，减少碳水化合物的摄入；3、餐后半小时平躺过度；4、少量多餐，可将一天进餐次数分4次甚至增加到6次；5、调整降压药物的时间，避免早餐前服用降压药物；6、餐中禁酒。医生总结一般来说老年人高血压治疗的起始点血压值在150/90mmHg，这个时候才考虑药物治疗，而降压的目标值在年龄≥65岁的患者，血压应降到150/90以下，如果这个患者还能够耐受进一步给降到140/90mmHg以下比较安全，对于年龄≥80岁的高龄患者，血压一般情况下不宜低于130/60mmHg，因为如果太低的话各个脏器的供血都是不够的。如果老年高血压患者合并了糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全，这种患者的降压目标值应该在140/90mmHg以下。